Cochrane samstarfsverkefnið

Það er eðli raunvísinda að niðurstöður úr hverri einustu rannsókn geta virkað marktækar vegna tilviljunar. Þess vegna er mjög mikilvægt að endurtaka rannsóknir, t.d. ef veira finnst í einstaklingum með ákveðinn sjúkdóm á Vopnafirði, þá er eðlilegt að athuga hvort að einstaklingar með sama sjúkdóm á Patreksfirði séu einnig sýktir af sömu veiru. Þegar margar rannsóknir finna sömu niðurstöðu þá fáum við meiri tiltrú á henni.

Cochrane samstarfsverkefnið snýst um að framkvæma kerfisbundnar úttektir (systematic review) á mörgun rannsóknum sem gerðar hafa verið á sama viðfangsefni læknisfræðinnar. Til dæmis:

• Burns
• Opportunistic infections and HIV-associated malignancies in people with HIV/AIDs
• Safety on the road
• Metastatic breast cancer
• Depression and anxiety in people with physical illness

Kerfisbundin úttekt krefst mikillar nákvæmni, margar rannsóknir á sama fyrirbæri eru bornar saman. Slík samantekt getur fundið væg en raunveruleg mynstur og einnig skorið úr um hvort að einhvert lyf virkar eða ekki. Mikilvægt er að horfa gagnrýnið á sýnatöku, sýnastærð, skipulag tilraunar, úrvinnslu og tölfræðilegar greiningar. Þessir þættir gerta skipt sköpum því margar rannsóknir eru ófullkomnar að einhverju leyti - sem getur skekkt niðurstöðurnar.

Ein skekkja sem vísindamenn hafa fundið út er að niðurstöður lyfjafyrirtækja eru oftar jákvæðar en niðurstöður óháðra vísindamanna. Það bendir til óheiðarlegra vinnubragða lyfjafyrirtækjanna. 

Steindór Erlingsson lýsti þessu ágætlega í umfjöllun sinni um þunglyndi og lyfjafyrirtækin (Ég er reiður).

Rannsóknir hafa leitt í ljós að lyfjapróf sem fjármögnuð eru af lyfjafyrirtækjum (í dag eru rúmlega 70% af lyfjaprófum fjármöguð af þeim) eru mun líklegri til þess að sýna marktækan mun á lyfi og lyfleysu eða samkeppnislyfi en þegar þau eru fjármögnuð af óháðum aðilum. Vandamálið snýst um að lyfjafyrirtækin halda öllum gögnum, takmarka þannig aðgang rannsakenda að þeim og láta oft „draugahöfunda“ skrifa vísindagreinar.

Ein alvarlegasta birtingarmynd þessa er þegar lyfjafyrirtæki birta ekki niðurstöður neikvæðra lyfjaprófa eða birta þau sem „jákvæð“. Með þessu móti er dregin upp röng mynd af mögulegri virkni lyfja. Þessari aðferð hefur verið beitt við markaðssetningu ýmissa þunglyndislyfja sem komið hafa á markað á undanförnum rúmum tuttugu árum.

Önnur aðferð felst í því að draga úr eða birta ekki upplýsingar um alvarlegar aukaverkanir. Framleiðendur geðrofslyfja, s.s. Zyprexa, Seroquel og Risperdal, beittu m.a. þessari aðferð til þess að sannfæra lækna um að lyfin stæðu framar eldri gerðum geðrofslyfja. Rannsóknir hafa hins vegar leitt í ljós sú er ekki raunin. Í umsögn um eina slíka rannsókna, sem birtist í læknablaðinu Lancet 3. janúar, 2009, segir að læknar hafi verið blekktir í nærri 20 ár og einungis núna séu þeir að átta sig á sannleikanum. Hér er um alvarlegt mál að ræða því áður en nýju geðrofslyfin komu á sjónarsviðið um miðjan síðasta áratug 20. aldar var markaðurinn fyrir þau lítill og miðaðist aðallega við einstaklinga með geðklofa. Ávísun nýju lyfjanna hefur hins vegar vaxið gríðarlega og eru þau í dag m.a. notuð til þess að meðhöndla kvíða og svefntruflanir.

Þetta er vandamál sem sjúklingar og læknar þurfa að glíma við. Mikilvægt er að læknasamtök og félög reki af sér slyðruorðið og krefjist þess að lyfjafyrirtækin bæti vinnubrögð sín (sjá aðra pistla: Traust á vísindalegum niðurstöðum, Samskipti lyfjafyrirtækja og lækna).

Viðauki.

Að lokum vil ég samt árétta að þótt inflúensubólusetningar kunna að reynast gagnlitlar fyrir hinn almenna borgara, þá tek ég undir með lækninum (Peter Skinhøj sem vitnað er í í frétt mbl.is) að það sé líklega óþarfa áhætta fyrir börn og gamalmenni að sleppa þessari bólusetningu. Og þetta þýðir ekki að bóluefni gegn öðrum smitsjúkdómum séu gagnslaus, eða beinlínis hættuleg eins og sumir ofsóknarbrjálaðir hræðslupostular halda fram.

Flensubólusetningar gagnslitlar?

Athugasemdir

[Vendetta, 5.1.2011 kl. 21:13]

Þetta grunaði mig. Þess vegna hafa þunglyndislyfið sem ég hef verið að taka árum saman ekki haft nein áhrif (né önnur lyf yfirleitt).

Annars er ég sammála þér í þessu. Það á hvorki að treysta lyfjafyrirtækjum, heilbrigðisyfirvöldum né læknum sem láta múta sér.

Varðandi bólusetningu: Það er stundum nauðsynlegt að aðvara gegn bólusetningu, t.d. þegar bóluefnið inniheldur kvikasilfur, sem er eitrað fyrir mannslíkamann í öllum sínum efnasamböndum þegar það fer yfir visst magn. Bólusetningarlyf gegn kíghósta sem var gefið börnum í Bretlandi á 8. áratugnum olli nokkrum tilfellum af heilaskaða, en samt héldu yfirvöld áfram herferðinni án þess að láta rannsaka orsökina, sem svo kom í ljós löngu síðar.

Ekkert barna minna var bólusett gegn kíghósta og ég hef alltaf gengið úr skugga um að nauðsynleg bóluefni, sem þær hafa fengið (gegn di-te-po, rubella etc.) innihéldi ekki kvikasilfur.

Það er ekki nauðsynlegt að bólusetja gegn flensu hér á landi, heldur ekki gegn svínaflensu, jafnvel þótt Faraldur H. Briem tali fyrir því. Það þarf alltaf að vega og meta nauðsyn bólusetningar og ef fólk er ekki í innsta áhættuhópi, þá er engin þörf.

Annað sem ég vil nefna, sem ekki hefur beint með færslu þína að gera, er þessi eilífi skortur á upplýsingm varðandi fórnarlömb faraldra í heiminum. Til þess að almenningur geti tekið upplýsta ákvörðun, þá er ekki nóg að fá að vita hvað margir sýktust/dóu í hverju landi, heldur einnig við hvaða aðstæður fórnarlömbin bjuggu eða í hvaða áhættuhóp þau voru. Þetta var gert í þó nokkrum mæli í sambandi við AIDS, þótt það hafði árum saman verið umsveipað taboo, en fáar þannig upplýsingar fást í sambandi við svína- og fuglaflensu.

[Árni Davíðsson, 6.1.2011 kl. 00:42]

Að taka saman yfirlit yfir rannsóknir í faginu er vissulega til gagns. Ég mundi samt vera jafn mikið á varðbergi gagnvart samantektinni og rannsóknunum jafnvel þótt hún sé undir merkjum Cochrane verkefnisins.

Ég vil taka eitt dæmi þar sem segir: 

"Main results

We found no randomized controlled trials, but five well conducted case-control studies met our inclusion criteria. Helmets provide a 63 to 88% reduction in the risk of head, brain and severe brain injury for all ages of bicyclists. Helmets provide equal levels of protection for crashes involving motor vehicles (69%) and crashes from all other causes (68%). Injuries to the upper and mid facial areas are reduced 65%."

Það er til ein íslensk rannsókn þar sem kannaðir hafa verið höfuðáverka eftir reiðhjólaslys. Niðurstaða hennar var:

"Borin var saman tíðni höfuðáverka hjá þeim sem höfðu notað hjálm þegar slysið varð, 10,6%, (n=189) og hinum sem ekki höfðu notað hjálm, 10,8% (n=955). Ekki var marktækur munur, jafnvel eftir að leiðrétt hafði verið fyrir aldri, kyni og áverkastigi."

Með öðrum orðum þá skilaði búnaður sem sýnir 63-88% virkni í að verja höfuðið meiðslum ekki neinum árangri. Ástæðan gæti verið lítið úrtak en það eru þó 189 sem mæta á slysadeild og höfðu notað hjálm. Með búnað sem skilar svona miklum árangri ætti að vera auðvelt að sýna fram á mun þegar á slysadeild er komið en það virðist þó ekki sýna sig í þeim fáu samskonar rannsóknum sem hafa verið birtar (og hljóta ekki náð fyrir augum höfunda Cochrane samantektarinnar sem reyndar skrifuðu hluta af þessum 5 case control rannsóknum).

Það mætti jafnvel ímynda sér að læknar hafi athugað þetta víðar en ekki haft áhuga á að birta niðurstöðurnar því þær hafa ekki rímað við það sem þeir vildu sjá koma út. Þeir hafi með öðrum orðum ekki trúað gögnunum.

Sennilega hafa hjálmar því ekki eins mikil áhrif og gefið er í skyn í Cochrane samantektinni.

[Arnar Pálsson, 6.1.2011 kl. 14:52]

Sæll Vendetta

Kvikasilfur og önnur efni eru notuð í bóluefni til að efla ónæmissvarið. Bóluefnið eitt og sér dugir ekki ef líkaminn upplifir ekki sprautuna sem árás. Þessi efni eru því ill nauðsyn - en auðvitað á að vega og meta i) hættuna á sýkingu, ii) skaða sem sýking getur valdið, iii) hættuna af bólusetningu og iv) virkni bóluefnis. Niðurstaða Cochrane skýrslunar var að flensusprautur virka ekki. Í öllum tilfellum þarf að meta þessa þætti þegar ráð eru gefin um bólusetningar.

Árni

Ég treysti Cochrane samatektinni frekar en einni íslenskri rannsókn, af því að hún tekur til fleiri rannsókna, úrtakið er stærra og vinnubrögð þeirra eru til fyrirmyndar.

Eins og þú manst úr lífmælingum í gamla daga þá getum við hafnað H0 tilgátunni ef p gildið er minna en 0.05. Og þar með sannað að það sé munur á hópum (t.d. hvað varðar fjölda höfuðáverka fólks með eða án hjálma). En ef p-gildið er stærra en 0.05, þá höfum við ekki sannað að það sé engin munur!

Ég get ekki ímyndað mér hvers vegna áhrifin mælast ekki hér en í þessum fjölda erlendra rannsókna, kannski er það vegna þess að íslenskir reiðhjólamenn eru grandvarasta fólk, eða hinir almennu íslensku borgarar óheppnari en allraþjóðakvikindin sem Cochrane fólkið skoðaði.

[Vendetta, 6.1.2011 kl. 16:02]

Varðandi bólusetningar, þá var ég rétt í þessu að lesa á msnbc.com að rannsókn sem sýndi að MMR bólusetning gæti valdið einhverfu hafi verið svindl. Að Dr. Wakefield og lið hans hafi breytt upplýsingum til að fá ákveðnar niðurstöður. Þannig vinnubrögð eru auðvitað vítaverð og gagnast engum. 

[Arnar Pálsson, 6.1.2011 kl. 16:26]

Sæll Vendetta

Við fjölluðum um þetta hérna fyrir nokkru. Ábyrgðin liggur hjá...

Slíkar "rangar" niðurstöður eru afhjúpaðar sem slíkar þegar aðrir vísindamenn endurtaka rannsóknirnar. Í tilfelli MMR greinar Wakefield fann enginn þeirra rannsókna sem fylgdu í kjölfarið tengsl á milli MMR og einhverfu. Tilgátan um tengsl MMR bólusetninga og einhverfu var því afsönnuð...en sögunni var alls ekki lokið.

Tilgátan hafði nefnilega öðlast sitt eigið líf, og flaug sem eldur í sinu meðal fólks í Bandaríkjunum og Evrópu. "Bóluefni valda einhverfu" var rætt í saumaklúbbum og í lyftingasölum, flugvöllum og heilsubúðum.

Ben Goldacre er sannfærður um að fjölmiðlarnir beri mesta ábyrgð á ferðalagi MMR lygasögunar. Óábyrg fréttamennska, svo og sú árátta að hampa frekar orðrómi en traustum niðurstöðum hafi kynnt undir þetta fáviskubál. MMR bólusetning féll úr 92% í 73% á tilteknu tímabili (í kjölfar greinar Wakefield).

Afleiðing er sú að fleiri börn eru í hættu á að fá mislinga eða hettusótt. Það er ekkert grín!

Stór hluti ábyrgðarinnar er því hjá fjölmiðlum. Þeir eru ekki bara ábyrgir fyrir þeim fréttum sem þeir prenta, heldur einnig ákvörðunum um það sem þeir prenta ekki. [ný feitletrun]

Arnar, Dreki einnig:

Sæmsærisliðið á eftir að sannfæra hvort annað um að stóru lyfjafyrirtækin séu að þagga málið niður og þetta sé í raun bara staðfesting á því að bólusetning sé í raun stórhættuleg.

[Vendetta, 6.1.2011 kl. 16:36]

Ég hafði greinilega ekki lesið þetta. Þetta er þá ekki nein ný frétt, þótt svo að svo virðist á MSNBC

[Arnar Pálsson, 6.1.2011 kl. 17:03]

Fínt að þeir fjalli um þetta, stundum þarf að rifja hlutina upp.

Sérstaklega þegar svona meinlokur hafa fest sig í sessi!

[Árni Davíðsson, 10.1.2011 kl. 09:57]

Ég átta mig alveg á því að ein íslensk rannsókn "afsannar" ekki að hjálmar hafi áhrif. Það sem ég vildi benda á er að Cochrane samtektin í þessu tilviki er með veikleika. Hún byggist á niðurstöðum 5 greina þar sem höfundar samantektarinnar eru jafnframt höfundar 2 af þeim. Yngsta greinin er frá 1996 en sú elsta frá 1989 en samantektin er endurskoðuð 2009. Hún ofmetur sennilega áhrif reiðhjólahjálma miðað við raun aðstæður. Hjálmar hafa mjög sennilega áhrif, spurningin er bara hversu mikil. Taktu eftir því að 63-88% eru engin smááhrif. Hvað eru áhrifin mikil í lyfjarannsóknum af lyfjum sem eru í almennri notkun? Væntanlega ætti að vera auðvelt að endurtaka rannsókn þar sem virknin er með slíkum ágætum.

Það hafa fullt af greinum birst síðan. Mikið af því er rusl (enda ekki tekið með í samantektinni) og yfirgnæfandi fjöldi þeirra beinist að því að sanna það að hjálmar hafa áhrif. Ég held það sé heilmikil sjálfsritskoðun í gangi þar sem höfundar birta ekki greinar því niðurstöðurnar eru ekki í samræmi við væntingar þeirra.

[Arnar Pálsson, 10.1.2011 kl. 14:44]

Takk Árni fyrir útskýringarnar, greinilegt að þú hefur lesið þetta betur en ég.

Málið er líklega að það er erfitt að gera "double-blind" hjálmastúdíu.